תכונות ואירועים של Cuasifalla

א אירוע quasifalla, המכונה גם כמעט כישלון או כשל כמעט, היא כל פעולה שיכולה לגרום אירוע שלילי אבל, למרבה המזל או על ידי התערבות בזמן, לא התרחשה. בספרות מסויימת, יש להניח גם כי היא טוענת לשגיאה הרפואית, שלמרות היותה קיימת, לא זוהו, ולכן אין בה תיעוד.

זיהוי וניתוח של quasifallas מאפשר לזהות היכן החולשות האפשריות במערכת הבריאות ואת נקודות החוזק שלה, בהתחשב בכך חלק אלמנט של המערכת הצליח לקבוע ולהפסיק את האירוע השלילי..

בתורו, אירוע שלילי הוא הנזק שנגרם למטופל במהלך הטיפול הרפואי, מה שגורם להארכת האשפוז ו / או ליקוי כלשהו בעת השחרור.

התנאים של אירועים שליליים וכשלים-למחצה משמשים בדרך כלל במערכות בקרת איכות הבריאות כדי לטפל בבעיות של בטיחות החולה וניהול סיכונים בבית החולים..

אינדקס

• 1 מאפיינים עיקריים
  • 1.1 טעויות אנוש
  • 1.2 המורכבות אינה מקבילה לאפקטיביות
• 2 דוגמאות לאירועי Quasifallas
  • 2.1 מקרה 1
  • 2.2 מקרה 2
  • 2.3 מקרה 3
• 3 נושאים של עניין
• 4 הפניות

מאפיינים עיקריים

בתחום הבריאות, רישום האירועים quasifalla הוא מאוד חשוב, בהתחשב בחיפוש אחר איכות הטיפול ובטיחות המטופל. המאפיינים הרלוונטיים ביותר לאירוע הקוואסיפלה הם:

- לאירוע הכישלון יש נזק פוטנציאלי לחולה.

- כאשר מזוהים לפני התרחשות אירוע שלילי, מאפשר למערכת הבריאות לקבוע את כוחו.

- מחקרים אחדים מצביעים על כך שאורעות קוואזיפאלים יכולים להיות משני סוגים: אלה אשר מזוהים לפני הגעה לחולה ואלה המגיעים לחולה אך אינם גורמים לנזק.

- הישנות האירוע מרמזת על הסתברות חשובה לתוצאות שליליות חמורות, דבר המצביע על כך שיש כשלים מבצעיים בבקרה המינהלית על הבריאות.

- סוג זה של אירועים הוא סטטיסטי יותר תכופים מאשר תופעות לוואי, אם כי רובם אינם רשומים ככזה..

- הגורמים או הגורמים המשפיעים בסוג זה של אירועים הם: אפשרות של טעות אנוש, המורכבות של הטיפול או ההליך והליקויים במערכת הבריאות.

טעות אנוש

באשר לשגיאה האנושית בתחום הבריאות, היא נחשבת להיבט של עניין רב, כי למרות שאנשי מקצוע בתחום הבריאות הם בין המוכשרים והמסורים ביותר, הם עובדים במערכות עם פגמים.

מכאן נובע כי השליטה על סיכוני החולה ורישום הפגמים במערכת נחשבים בעלי חשיבות מכרעת.

המורכבות אינה מילה נרדפת לאפקטיביות

המערכת צריכה להיות מתוכננת בצורה כזו כי קל לעשות את הדבר הנכון וקשה לעשות טעויות. עם זאת, אין זה אומר כי זה בהכרח חייב להיות מורכב, כי המערכת מורכבת יותר, מנקודת מבט מערכתית, נוטה יותר להתרחשות של שגיאות.

מערכת של טיפול רפואי, שבה מספר הצעדים שיבוצעו יופחת ויש לו שליטה על משתנים ופעולות ברורות, ימנע את הליקויים שיכולים להיות סמויים באותו אופן.

רישום של כל אירוע quasifalla בכל מערכת צריכה להיות חובה, אם כי הוא התעלם לעתים קרובות. מצב זה משמע שלא ניתן לזהות את הליקויים של המערכת הנחקרת, והמצב הזה הופך להיות האירוע השלילי הבא..

דוגמאות לאירועים quasifallas

כפי שהוסבר לעיל, כמה מחקרים בנושא מסווגים אירועים quasifallas לשני סוגים: אלה זוהה לפני שהגיע המטופל אלה להגיע לחולה אבל לא לגרום נזק.

בהתאם לכך, זוהה לפני שהגיע לחולה יכול להתרחש בשל עוצמות של אותה מערכת ובקרות מתוכנן על ידי הארגון, או על ידי התערבויות לא מתוכננות (סיכוי).

מקרה 1

מטופל שנכנס לבית החולים ומוקם בחדר משותף נחשב.

האחות התורנית מתכוננת לנהל את התרופות המצוינות על ידי הרופא המטפל, אך מבלי משים נותנת את הגלולות למטופל האחר בחדר.

המטופל השני מזהה כי אלה לא התרופות שלו, לא לוקח אותם התראות האחות, כך התרופות ניתן לתת למטופל הנכון.

מצב זה מרמז על פוטנציאל גבוה לנזק, מאחר שחולה עם ליקוי קוגניטיבי או פחות מודע יכול לקחת את התרופות הלא נכונות.

מקרה 2

הממונה על בית המרקחת של בית החולים, בעת מתן התרופות של המטופל, מתבונן במערכת כי המטופל אמר כרגע לוקח תרופה נוספת המרמזת על התווית נגד..

הוא מחליט ללכת לרופא הממונה, מודיע לו שאחד הרופאים התורניים רשם תרופות נגד התרופה ומבקש את אישור ביטול הבקשה..

הרופא מסכים עם הקריטריון וממשיך עם ביטול מרשם רפואי, כמו אירוע שלילי לא מתרחשת בהתחשב שליטה שבוצעו עם הרשומות הקודמות במערכת התרופות של החולה..

מקרה 3

חולה חסר הכרה מגיע לחדר המיון, ללא בני משפחה וללא חברים. בטיפול הוחלט ליישם תרופה שאליה מוזר הוא אלרגי.

אחד הרופאים תושב מייד ומיישם מיד את התרופה כדי להקל על אלרגיה. זה נותן, מבלי לגרום נזק לחולה, או להשפיע על ההתאוששות הבאה שלהם.

רבים מהאירועים הללו אינם מתועדים, מצמצמים אותה. דיווח נאות ובקרה על אירועים מעין-תקלות מונעים אפשרות של אירוע שלילי המתרחש בטיפול בחולה.

נושאים מעניינים

אירוע סנטינל.

הפניות

1. הסוכנות לבריאות ואיכות מחקר (2017) ._ אירועים שליליים, כמעט נעדרים ושגיאות. נלקח מתוך psnet.ahrq.gov
2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. פיתוח היכולת לזהות ולדווח על אירועים שליליים בקרב סטודנטים לתואר ראשון. חינוך רפואי נלקח מ: ems.sld.cu
3. שיח 'נטהרי, א. (2014). קרוב לנעד וחשיבותם לשיפור בטיחות החולה. העיתון האיראני לבריאות הציבור. נלקח מתוך ncbi.nlm.nih.gov
4. המועצה הלאומית לבטיחות. דיווח ליד החמצות. נלקח מתוך בטיחות
5. חברה לרפואת בית חולים (2006). ליד מיס. נלקח מן-hospitalist.org