מאפייני אירוע סנטינל, הבדלים עם אירוע שלילי ודוגמאות

א אירוע סנטינל זה כל מצב בלתי צפוי, לא קשור להיסטוריה הטבעית של המחלה, אשר מעמיד בסיכון את השלמות הפיזית, הבריאות ואפילו את חייו של המטופל. באופן כללי, אירועים הזקיף יש לעשות עם הביצועים של אנשי בריאות.

אירועים אלה קשורים ברוב המקרים עם טעויות אנוש או ציוד במהלך תהליך הבריאות. חשיבות הזיהוי הנכון של האירועים הזקיפים היא שרובם ניתנים למניעה בעת יישום פרוטוקולי פעולה נכונים. המטרה היא כי שיעור שלך אפס.

אירועי סנטינל הם בעלי השלכות אתיות ומשפטיות על הצוות ועל המוסד. למרות ביצוע של כל פעולה רפואית יש אחריות אישית, המוסדות חייבים להבטיח את בטיחותם של חולים. לשם כך הם מיישמים פרוטוקולי פעולה בכל מקרה, וכן אמצעי פיקוח נאותים.

אינדקס

• 1 מאפיינים עיקריים
• 2 הפרש בין אירוע הזקיף לבין אירוע שלילי
• 3 האירועים השכיחים ביותר
• 4 דוגמאות
• 5 מעין כשל 
• 6 הפניות

מאפיינים עיקריים

כדי שהאירוע השלילי ייחשב לאירוע זקיף, עליו לעמוד בשני מאפיינים בסיסיים:

- לגרום נזק או לשים את הבריאות או החיים של המטופל בסיכון.

- להיות קשור לפרוצדורה במהלך תהליך הבריאות, גם אם זה לא הליך רפואי כשלעצמו.

במובן זה הנקודה הראשונה חשובה מאוד, שכן יש נטייה לקטלג כל טעות במהלך הטיפול של המטופל כאירוע זקיף, אם כי לא משמעותי, וזה לא נכון.

זה גורם נזק או מעמיד את המטופל בסיכון 

קח את המקרה של עוזר במעבדה אשר ייקח דגימת דם ולא יכול לעשות את זה ב לנקב הראשון, להיות נחוץ לנסות על שתי פעמים נוספות.

אין ספק שזה יוצר אי נוחות למטופל, אבל בשום מקרה זה לא מסכן את בריאותם או את חייהם, כך שזה לא יכול להיות מסווג כאירוע סנטינל..

להיפך, נראה את המקרה שבו החולה נאמר 3 יחידות של הפרין, במקום ניתנה 3 יחידות של אינסולין כי הבקבוקים היו מבולבלים.

במקרה זה, ניהול אינסולין יכול לגרום היפוגליקמיה בחולה שאינו סוכרת ויכול להוביל למוות. לכן, זהו אירוע סנטינל.

קשור לפעולה שבוצעה עבור הטיפול הרפואי של המטופל 

אם המטופל נופל מהמיטה בבית מקבל תרופה נתונה, זה אירוע שלילי, אבל אם הירידה מתרחשת מהשולחן בזמן שהולך לטבלה רנטגן, זה אירוע סנטינל.

כפי שניתן לראות, בשני המקרים מדובר בנפילה ובשום אחד משני האירועים לא היה אירוע רפואי מפותח (הזרקה, ניתוח, מחקר וכו '). עם זאת, במקרה השני הוא אירוע סנטינל, שכן הוא התרחש בהעברה בתוך מוסד בריאות לבצע מחקר הקשור לבריאות.

כאשר הנפילה מסוגלת לגרום נזק לבריאותו ולחייו של המטופל, הנפילה השנייה עומדת בשני התנאים כדי להיות זכאי כאירוע סנטינל.

ההבדל בין אירוע הזקיף לבין אירוע שלילי

אירועי המשמר מאופיינים בכך שהם נוצרים במסגרת התערבות רפואית ותלויים בתנאי הסביבה הרפואית וביצועם של אנשי בריאות..

לעומת זאת, לתופעות לוואי יש משתנים הקשורים לחולה ותגובתו (משתנים ביולוגיים), וכן אלמנטים סביבתיים שאינם בשליטת אנשי בריאות.

האירועים השכיחים ביותר

כאמור, אירועי הזקיף קשורים לשגיאה אנושית או לכשל טכני בעת ביצוע פעולה הקשורה במישרין או בעקיפין לטיפול רפואי..

בעוד כמה אירועים זקיף ניתן לסווג כרשלנות רפואית, אחרים לא. לכן, לפעמים שני המונחים מבולבלים כאשר במציאות הם חופפים בשלב מסוים, אבל הם לא אותו דבר.

בין האירועים השכיחים ביותר הם:

- מפלי חולים.

- פציעות שנגרמו עקב תקלה בציוד.

- ניתוחים במקום הלא נכון.

- ביצוע הליכים שגויים.

- עיכוב ביישום טיפול בנסיבות מסוימות.

- בלבול בניהול תרופה.

- ניהול מוצרי דם שנועדו למטופל אחר.

- אינדיקציה ו / או ניהול של תרופות נגד התרופה.

הרשימה ארוכה וניתנת להרחבה נוספת, המקיפה מגוון רחב של מעשים רפואיים ופרה-רפואיים. זו הסיבה מדוע ניטור ובקרה של אירועים סנטינל הוא כל כך חשוב.

כמו כן, פיתוח פרוטוקולים שמטרתם למנוע טעויות אנוש וכישלון הציוד הוא בעל חשיבות עליונה. המטרה היא שהאירועים הזקיפים יתקרבו לאפס.

דוגמאות

כמה דוגמאות לאירועים זקיפים הן:

- המטופל נחתך בסדין רופף של כיסא הגלגלים.

- העין הימנית הופעלה במקום השמאלית

- ניתוח טראומה מלא ניסו כאשר צוין נזק.

- המטופל עם דלקת התוספתן מופעל 24 שעות לאחר ההודאה, מאחר שלא היו חומרים או אנשי צוות לבצע את הניתוח לפני כן, למרות שצוין לבצע אותו בהקדם האפשרי.

- החולה שמקבל אינסולין במקום הפרין.

- זה יכול להיות כי שני מתרכזים גלובליים מגיעים: A עבור המטופל 1 ו- B עבור המטופל 2. אבל כאשר הם ממוקמים יש כישלון אימות וכל מטופל מקבל את התרכובת הכדורית התואמת את השני.

- מטופל המכונה אלרגי פניצילין מקבל מנה של אנטיביוטיקה זו.

כשל-כישלון

לבסוף, חשוב להזכיר את הפגמים-למחצה. אלה לא יותר מאשר אירועים זקיפים כוח שנמנע כי פרוטוקולי שליטה ופיקוח עבד כראוי.

ניקח כדוגמה את שני האירועים הנפוצים ביותר הזכיר לעיל. ייתכן כי מוצרי הדם יועברו לחולה הלא נכון; עם זאת, בהתחשב בעובדה כי מספר עירוי חייב להיות חתום על ידי הרופא, את האחות ואת ביואנליסט, אחד האחראים הבחין לתקן את השגיאה.

אותו ניתן ליישם את הניתוח של העין הלא נכונה; במקרה זה חשבו שהעין הימנית תופעל, אבל ברשימת הבדיקה של המנגנון והמרדים ניתן היה לאשר שהניתוח המתוכנן הוא זה של עין שמאל, ובכך להימנע משגיאה חמורה.

בשני המקרים, המאורעות מסווגים ככישלונות מעין אלה, בהתחשב בעובדה כי מדובר באירוע זקיף שהוזנח עקב ביצוע נכון של אמצעי הבקרה.

הפניות

1. התראה, ס. (2008). התנהגויות המערערות תרבות של בטיחות. התראת אירוע סנטינל, (40).
2. התראה, ס. (2006). שימוש בפיוס התרופות כדי למנוע טעויות. כתב עת בנושא איכות ובטיחות החולה [סידורי מקוון], 32 (4), 230-232.
3. בייקר, א 'ל' (1989). סנטינל אירוע מערכת סיכוני תעסוקתית (SENSOR): הרעיון. American Journal of Health Health, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). אירוע סנטינל: ניתוח לא נכון באתר. Journal of PeriAnesthesia סיעוד, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C., & Dettori, J. R. (2010). הימנעות ניתוח האתר הלא נכון: סקירה שיטתית. שדרה, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). צד לא נכון / לא נכון האתר, לא בסדר, ההליך, ואת הלא נכון המטופל אירועים שליליים: הם למניעה? ארכיונים של ניתוח, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). צד לא נכון / לא נכון האתר, לא בסדר, ההליך, ואת הלא נכון המטופל אירועים שליליים: הם למניעה? ארכיונים של ניתוח, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). שימוש בטופס סימון אנטומי כחלופה לפרוטוקול האוניברסלי למניעת אתר שגוי, נוהל לא נכון וכירורגיה לא נכונה. The American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.