Epicrisis מה זה פועל, איך זה נעשה ו דוגמה

ה אפיפיריס זהו הסיכום הקליני, המלא והמפורט, הנעשה ביציאה מאדם שאושפז בעבר. סיכום זה מספק מידע על תהליך האשפוז מתחילת המחלה ועד להחלטה. זה שווה ערך של דו"ח הפרשות רפואיות.

זוהי האחריות של הרופא המטפל לכתוב את epicrisis בזמן השחרור מבית החולים. אחריות זו ניתנת להאצלה רק לאנשי המקצוע שהיו קשורים למטופל.

ההיסטוריה הקלינית של המטופל יש את כל המידע לגבי המצב הבריאותי, הנוכחי והעבר, של אדם. במהלך אשפוז מסמך זה שימושי הן כדי לדעת את הסיבה להתייעצות או הודאה ואת האבולוציה של התמונה הקלינית. Epicrisis מסנתז את ההיסטוריה הקלינית על סמך הנתונים הרלוונטיים ביותר הכלולים שם.

כמו כל רשומה רפואית, epicrisis יש אופי אמיתי, משפטי וחסוי. המידע שהוא מכיל חייב להיות ברור, קוהרנטי, אמין וניתן לאימות בגלל חשיבותו לחולה. זהו כלי המאפשר הדרכה רפואית בהמשך, על סמך נתונים עדכניים ומעודכנים.

למרות epicrisis מכבד את התוכן ואת רצף של הנתונים, יש וריאציות פורמטים בסגנון של כתיבה.

אינדקס

• 1 למה זה משמש??
• 2 מאפיינים
• 3 איך עושים את זה??
  • 3.1 נתונים כלליים
  • 3.2 היסטוריה קלינית
  • 3.3 אבולוציה
  • 3.4 טיפול
  • 3.5 מסקנות
  • 3.6 המלצות
• 4 דוגמה
  • 4.1 בית החולים SCDJ
  • 4.2 אפיכריסיס
• 5 הפניות

בשביל מה??

ישנם יתרונות רבים כי epicrisis עשה היטב מביא. התועלת של epicrisis קשורה לזכותו של כל אדם לדעת את מצב בריאותם ואת ההליכים שבוצעו כדי להשיג את השיפור שלהם או לרפא. בעת השחרור ממרכז בית חולים, יש לחולה זכות לקבל דוח רפואי.

- מספק למטופל נתונים על מחלתו והטיפולים המופעלים על מנת להשיג תרופה או שיפור.

- מקור הפניה לרופאים אחרים שיכירו את הרקע הפתולוגי של הפרט, כמו גם טיפולים קודמים.

- זהו כלי שימושי בעת קביעת תביעות או תביעות בגין רשלנות רפואית (משפטית).

- מציג הצעות והמלצות לטיפול באשפוז ובריאות.

תכונות

- זה חייב להיות אובייקטיבי. התוכן של epicrisis מבוסס על רשומות רפואיות המסופקים על ידי ההיסטוריה הרפואית. אין להחזיק בנתונים כוזבים או להוסיף תוכן נוסף לאמור במסמכים אחרים.

- נקה חשיפה. למרות המכיל שפה רפואית, התוכן חייב להיות קל לפרש ולהבין.

- קוהרנטית רצף האירועים של המחלה חייב להיות קשור למציאות, במונחים של אבולוציה וכרונולוגיה.

- אמת הנתונים המסופקים על ידי epicrisis חייב בקנה אחד עם המידע שסופק על ידי החולה ואת הרשומה עשה. חוות הדעת של הרופאים והערכתם הכתובה צריכה להיות חשופה גם ללא שינויים.

- מסמך רפואי-משפטי הן ההיסטוריה והן האפיכריסיס מהווים את גיבוי הפעולה הרפואית המבוצעת על כל חולה. כל פעולה משפטית - כגון תביעה - תביא בחשבון את המידע הכלול במסמכים אלה.

איך עושים את זה??

Epicrisis חייב להיות מבוסס על הנתונים הכלולים בהיסטוריה הקלינית. התוכן חייב להיות השתקפות אמיתית של הנתונים המסופקים על ידי המסמך, ומכאן האובייקטיביות שלו; לכן, הוא אינו מודה בשינויים או שינויים. הכנת הדו"ח הרפואי של הפרשות תואמת את הרופא המטפל.

מידע כללי

יש להכין את המסמך בפורמט שבו מזוהה מוסד הבריאות. המבנה של epicrisis חייב להכיל את הזיהוי הנכון של המטופל, כולל שם מלא, מין, גיל, תעודת זהות וכתובת מגורים. חשוב להקליט את תאריך היציאה.

היסטוריה קלינית

- סיבה להתייעצות וסיכום של המחלה.

- אבחנה זמנית שבה הוא התקבל למרכז הבריאות.

- אשפוז הזמן, המציין תאריך המדויק של הודאה ופריקה

אבולוציה

זה מסביר באופן מסונתז את מהלך המחלה במהלך אשפוז.

- מעמדו הקליני של המטופל במהלך אשפוז.

- תוצאות של בדיקות רפואיות משלימות, כגון מעבדה, תמונות ומבחנים מיוחדים.

- שינויים באבחון עקב הערכות נוספות או תוצאות בדיקה.

- סיבוכים בתקופת האשפוז.

- ממצאים של מחלות אחרות או תנאים קליניים שונים מאלה שגרמו את הכניסה

טיפול

הוא מכסה את הטיפול המתקבל, תוך התחשבות בטיפול הרפואי ובתרופות המשמשות; טיפול זה יכול להיות פרמקולוגי ולא פרמקולוגי.

נהלים אחרים כגון תרופות מבוצעות וניתוח קטן כלולים. במקרה של ניתוחים, יש לציין את סוג ההתערבות שבוצעה.

מסקנות

הוא כולל שיפוט רפואי או מסקנות לאחר אשפוז. זה קובע את התוצאה הסופית של מצב בריאותו של המטופל:

- סך הכל תרופה.

- ריפוי חלקי.

- ההתמדה של התמונה הקלינית או שיקוליה כתהליך כרוני.

- הפרוגנוזה, אם אין שיפור או אם היא מחלה כרונית.

המלצות

- פרמקולוגית, וחושפת את התרופות הזמניות או הקבועות שיש לקבל.

- לא תרופתי דיאטות, המלצות לפעילות גופנית, משטר מנוחה.

- לאחר התייעצות רפואית, על ידי הרופא או טיפול בשירות. זה נעשה כדי לבדוק את מצב הבריאות לאחר פריקה.

- התייחסות למומחים, המתרחשת במקרה של מחלות שאובחנו במהלך תקופת האשפוז.

- פיזיותרפיה ושיקום, במידת הצורך.

- · נכות זמנית או קבועה. המסקנה התואמת את ההשלכות הפיזיות או הנפשיות של המחלה.

בסופו של דבר יש לדווח את זיהוי הרופא המטפל, את חתימתו בכתב יד ואת הנתונים הרלוונטיים של הכשרתו המקצועית. החותם וחתימת הכתובת של המוסד יהיו אישור הדוח.

דוגמה

בית החולים SCDJ

Epicrisis

המטופל: חואן פרז

גיל: 40 שנים

תעודת הוקרה: 18181818

תאריך: 06/16/2018

כתובת: רחוב ראשי # 12. Avenida Independencia. עיר המוצא.

סיכום רפואי

סיבה להתייעצות: כאבי בטן, בחילות, הקאות, עלייה תרמית.

מחלה נוכחית: החולה זכר 40 שנים של גיל המתייעץ עבור 3 ימי מחלה האבולוציה מאופיינת בכאב בטן, ברום הבטן, עוצמה חזקה, מוקרן בתוך שעות השקע האיליקאלי תקין, מלווה מההתחלה ידי הקאות-בחילות כלפי מעלה תרמית unquantified, אז הוא הלך למרכז.

אבחנה זמנית של הכנסה

1 - הבטן כירורגי חריפה.

2 - דלקת תוספתן חריפה.

תאריך כניסה: 06/14/2018 

תאריך יציאה: 06/16/2018

ימי אשפוז: 3

אבולוציה

מטופל אשר מן הודאה היה התמדה של סימפטומים. דיאטה מוחלטת, הידרציה, בדיקות פרקינליות והערכה על ידי ניתוח מסומנות. מעבדות להסיק leukocytosis עם ספירה של 18,000 x 3 מ"מ עם סטייה ברורה לימין.

ההערכה על ידי ניתוח מאשרת את האבחנה של דלקת חריפה חריפה, כך הערכה לפני הניתוח חירום ניתוחים..

לאחר הניתוח ללא סיבוכים הערכה לב וכלי דם מראה נתונים של לחץ דם גבוה, אשר נשמרו עד אתמול, הדורש antihypertensive.

עבור שיפור תמונה קלינית של היום, כך הוא החליט את השחרור שלו.

טיפול

כירורגי: תוספתן על ידי טכניקת מקבורני.

פרמקולוגיה: טיפול אנטיביוטי, לחץ דם גבוה, הידראציה + הגנה קיבה.

מסקנה

מטופל עם שיפור קליני לאחר ההתערבות, ללא סיבוכים בתקופה שלאחר הניתוח המיידי. סובל אוכל. אתה צריך ללכת לשליטה מהירה בהקדם האפשרי.

אבחון פריקה

1 - תקופה מיידית לאחר הניתוח של תוספתן.

לחץ דם גבוה.

המלצות

- טיפול באנטיביוטיקה למשך 7 ימים. משככי כאבים רק במקרה של כאב.

- תזונה רכה עד שליטה רפואית. טיפול יומי בפצע הניתוח.

- מנוחה פיזית למשך חודש אחד.

- שליטה רפואית תוך 10 ימים.

- עבור אל רפואה פנימית או ייעוץ קרדיולוגיה עבור לחץ דם.

רופא מטפל

20202020 אישור

קרנט 131313

תברואה 2323

הפניות

1. סוקולוב, IE; Polosova, ת"א (s.f.). Epicrisis שחזר מ bigmed.info
2. ויקיפדיה (אחרון rev 2018). היסטוריה רפואית מקור: en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis מקור: en.medicine-guidebook.com
4. גולדברג, C (2015). היסטוריה של המחלה הנוכחית (HPI). מקור: meded.ucsd.edu
5. (s.f.). הפרשת אפיצה, היסטוריה רפואית. מקורו acikgunluk.net